REPUBLIQUE DU SENEGAL - MINISTERE DE LA SANTE ET DE L'ACTION SOCIALE

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Le virus de l'hépatite B (VHB) est un virus à ADN de la famille des Hepadnaviridæ. Plus de 300 millions de personnes dans le monde sont chroniquement infectées par le VHB (défini comme la persistance d'un antigène de surface de l'hépatite B (HBsAg) pendant plus de 6 mois).

On parle de patients ayant une hépatite B chronique lorsqu'il existe des signes de maladie hépatique, telle qu'une augmentation des transaminases par exemple.

La prévalence est très variable dans les différentes parties du monde. En Asie de l'Est, au Moyen-Orient, en Afrique et dans certaines régions d'Amérique du Sud, 8 à 15% des habitants ont des HBsAg détectables. La prévalence du portage  chronique de l’AgHBs est de 2 à 7% au Japon, en Amérique du Sud, en Europe de l'Est et du Sud, dans certaines régions d'Asie centrale et chez les autochtones d'Alaska. Dans les autres pays, le pourcentage de patients chroniquement infectés par le VHB est inférieur à 2%. Il s'agit alors surtout de patients ayant des facteurs de risque particuliers comme un comportement sexuel à risque ou une toxicomanie.

Transmission

Les principaux modes de contamination sont l'exposition à des produits sanguins et à leurs dérivés avant leur dépistage systématique, lors de relations sexuelles non protégées et la transmission verticale périnatale. Le virus étant présent dans la salive et dans le sperme, une transmission par contact des sécrétions avec les muqueuses est possible.

Transmission verticale

Dans les pays à haute endémicité, la transmission se produit principalement durant la période périnatale. Elle est particulièrement élevée (70 à 90%) lorsque la mère a des marqueurs  de  réplication  du VHB. En absence de réplication active, le risque de transmission n'est plus que de 10 à 40%. La contamination se produit au moment de la naissance ou peu de temps après. C'est lors de la transmission périnatale que le risque de chronicité est le plus important, soit de 90% contre 25 à 30% pour les enfants d'un à cinq ans et de moins de 10% chez les adultes

Transmission sexuelle

La contamination par voie sexuelle est la plus fréquente dans les pays à faible endémie. Les virus du VHB et du VIH partageant les mêmes modes de transmission, les patients porteurs du VIH ont une prévalence augmentée d'hépatite B. Le risque de chronicité est plus marqué chez les patients co-infectés par le VIH et le VHB, comme chez tous les patients immunodéprimés, et l'évolution vers une cirrhose plus rapide. Depuis l'amélioration des traitements contre le VIH, les pathologies hépatiques sont devenues une des premières causes de morbidité et de mortalité chez ces patients.

Transmission parentérale

La contamination parentérale touche surtout les pays à faible prévalence. Depuis que les produits sanguins sont systématiquement testés, la transmission parentérale concerne surtout les toxicomanes. Après cinq ans de toxicomanie régulière, presque tous les consommateurs ont une sérologie positive pour une infection ancienne ou chronique. Les autres facteurs de risque sont les piqûres accidentelles chez les professionnels de la santé, l'hémodialyse, les soins dentaires, tatouages, traitements par acupuncture et piercings lors d'une stérilisation insuffisante du matériel, l'utilisation de flacons multidoses, la mauvaise désinfection de surfaces souillées par du sang ou des sécrétions, et la vie en institution.

Les patients chez qui une recherche d'anticorps anti-HBs et d'HBsAg doit être proposée sont mentionnés dans le

Prévention

Mesures d'hygiène

Les personnes infectées doivent prévenir leur entourage proche et les encourager à se faire vacciner. Tant que leur partenaire n'a pas développé un taux suffisant d'anticorps anti-HBs, ils ne doivent avoir que des relations sexuelles protégées. En cas de blessures, la blessure doit être immédiatement recouverte d'un pansement et les surfaces souillées désinfectées au moyen d'un virucide. Les toxicomanes ne doivent partager aucun matériel (aiguilles, seringues, coton, matériel servant à chauffer la drogue, paille d'aspiration nasale, etc.).

Immunoprophylaxie passive

Les perfusions d'immunoglobulines sont proposées dans trois situations cliniques.

Nouveau-nés de mères HBsAg positives

La perfusion doit être effectuée au plus vite durant les premières heures de vie, en combinaison avec la première dose de vaccin. Cette double immunoprophylaxie permet une protection du nourrisson supérieure à 90%. Afin de diminuer les risques de transmission durant l'accouchement, un traitement par lamivudine durant le troisième trimestre de la grossesse, chez les mères dont la charge virale est haute, s'est révélé efficace et sans risque pour l'enfant.

Exposition professionnelle ou relation sexuelle non protégée avec un partenaire HBsAg positif

La perfusion d'immunoglobulines (0,05-0,07 ml/kg) doit être réalisée le plus tôt possible et devient inutile au-delà du 7e jour après l'exposition. La première dose de vaccin doit être injectée en même temps. La perfusion d'une seconde dose 30 jours après la première, avec la 2e dose de vaccin, diminue encore le risque de transmission, mais augmente fortement les coûts.

Prévention de la récidive après transplantation hépatique pour une cirrhose virale B ou chez les patients ayant reçu un greffon d'un donneur anti-HBc positif

Les perfusions d'immunoglobulines sont indispensables pour diminuer le risque de réinfection du greffon et, après les doses de charge, leur fréquence dépend du taux d'anti-HBs résiduel lors des contrôles. Cette prophylaxie est presque toujours combinée avec un traitementantiviral .

Immunoprophylaxie active

La vaccination est une stratégie importante dans la prophylaxie primaire. Des vaccins efficaces sont disponibles depuis les années 80 et la vaccination systématique des enfants est recommandée dans plusieurs pays. Actuellement, les vaccins les plus utilisés sont des produits recombinés provenant de levures. Il n'y a donc plus de risque de transmission d'autres agents pathogènes comme avec les vaccins provenant de produits du plasma. Ces vaccins ne contiennent également plus de traces de métaux lourds, comme le mercure, qui étaient retrouvés dans certains anciens vaccins.

Les indications à un dépistage sérologique sont résumées dans le tableau 2. En dehors de la vaccination systématique des enfants en bas âge, les patients provenant de pays à faible endémie doivent avoir une sérologie à la recherche des HBsAg et des anti-HBs. L'ajout des anti-HBc n'est recommandé que pour les personnes ayant une autre hépatopathie chronique car ces patients peuvent ne présenter que des anti-HBc.18

La vaccination est recommandée chez les nouveau-nés et les enfants dans les zones de forte endémicité et chez les populations à risque (professionnels de la santé, adolescents, personnes ayant des partenaires sexuels multiples, patients hémodialysés, toxicomanes, patients recevant des dérivés sanguins…)

Le schéma standard consiste en trois injections intramusculaires dans le deltoïde (adultes) ou dans la face antéro-latérale de la cuisse (enfants) à 0, 1 et 6 mois. En zone de forte endémicité, comme en Afrique certains pays appliquent un calendrier plus rapproché 0, 1,2mois  avec des vaccins monovalents ou 6, 10,14 semaines avec des vaccins combinés.

Le vaccin est bien toléré, les réactions les plus fréquentes étant une légère réaction au site d'injection, et des réactions systémiques de type céphalées, fièvre modérée et nausées. Le vaccin est très efficace puisque plus de 95% des personnes ont des anticorps anti-HBs supérieurs à 10 UI/l après les trois doses. Un contrôle de la réponse immunologique n'est donc indiqué que chez les patients ayant un risque important de contamination ou de maladie aiguë sévère. Des contrôles réguliers tous les cinq à dix ans peuvent même être effectués afin de revacciner ceux dont le taux d'anti-HBs deviendrait inférieur à 10 UI/l. En cas de réponse insuffisante après les trois doses habituelles, les chances de réponse après une à trois doses additionnelles de vaccin peuvent atteindre jusqu'à 75%.

Les patients immunodéprimés, dialysés, âgés de plus de 40 ans ou ayant une hépatopathie chronique ont un taux de réponse au vaccin inférieur à la population jeune et en bonne santé. Des doses additionnelles, des doses plus élevées (double de la dose standard), des injections intradermiques, et l'utilisation de nouveaux vaccins ont parfois montré une amélioration du taux de séroconversion. Leur taux d'anti-HBs diminue plus rapidement que celui de la population générale. Un contrôle annuel est préconisé et une nouvelle vaccination complète doit être proposée si le taux devient inférieur au taux protecteur.

Dans les situations où une protection doit être obtenue rapidement, des schémas accélérés de vaccination sont envisageables. L'apparition d'un taux protecteur d'anti-HBs est rapide et persiste à moyen terme. L'utilisation de tels schémas est limitée car il n'y a pas actuellement de données sur la persistance d'une protection à long terme comme lors de la vaccination standard.

Les patients ayant une autre maladie hépatique doivent être vaccinés le plus tôt possible dans le cours de leur maladie car la réponse est plus faible en cas de cirrhose. Lorsque ces patients ont au screening une sérologie positive seulement pour l'anti-HBc, certains auteurs proposent de redoser les anti-HBs un mois après la première injection. Si le taux est supérieur à 10 UI/l, ils proposent de ne pas continuer la vaccination. Il s'agit alors probablement d'un patient immun qui a perdu les anti-HBs. Si le taux est inférieur à cette limite, il peut s'agir d'un faux positif et la vaccination doit être poursuivie. En cas de non-réponse après les trois doses, une hépatite B occulte (anti-HBc isolément positifs, VHB-ADN négatif ou occasionnellement faiblement positif) doit être suspectée.

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